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再発の危機感がミスを防ぐ

ISOの主任審査員として、全国の医療機関・建設業・製造業・サービス業などのマネジメントシステムの審査をしていますが、「不適合」という業務のミス・ロスやお客様からのクレームが起きた時に業種や、マネジメントシステムについての意識の差から、その対応に大きな差があります。例えば、医療機関の場合は、そのPFC(業務フロー&プロセスマニュアル)において、ミスが発生すると顧客である患者様の命に係わるという現実があることから、実害に至らなかったインシデント(ヒヤリハット)について年間一千件に達することもあるIAレポート(インシデント・アクシデントレポート)を作成して、例えばナースステーション内のチームで再発防止策を考える習慣がついています。それに比べて、建設業や製造業は、不適合が人の生き死にに直結しないことが多いためか、(一部に食品や車など生命の危険に直結している例外もありますが、・)、手直しをし、人に起因する原因を「今後注意する」といったヒューマンエラーのせいだとお茶をにごすといった是正報告書を多くの場合見かけます。つまり、クレームやミス・ロスの不適合発生⇒手直し処置⇒4M(Man,Machine機械,Material材料,Method方法)のどこに原因があったか徹底して追及⇒再発防止対策を策定⇒対策を実施して対策の効果を評価するという改善の実効効果をあげる、実現性の高い改善を実施するしくみづくりができていないケースが多くみられます。改善は実現して初めて意味があります。その「改善の実現」のためには、「もう絶対ミスできない、事故につながる、契約が解除される」など、再発に対する「危機感」を抱く環境づくりが重要になります。